Numero 2 del 2020

Titolo: RUBRICHE- Occhio alla ricerca

Autore: a cura di Andrea Cusumano

Articolo:
L'importanza del test predittivo per il cheratocono nella chirurgia refrattiva

Il cheratocono è una patologia degenerativa della cornea che determina un graduale assottigliamento del tessuto corneale, che nel tempo perde la sua resistenza meccanica e tende a sfiancarsi nella sua parte centrale fino ad acquisire la forma di un cono (da cui il nome della patologia). Si tratta di una condizione relativamente rara che insorge solitamente durante la pubertà, più frequentemente nel genere maschile, e coinvolge entrambi gli occhi.
Durante la progressione del cheratocono dallo stadio iniziale (o frusto) allo stadio medio, medio-avanzato e avanzato, la cornea diventa sempre più irregolare e ciò determina l'insorgenza di difetti refrattivi - in particolar modo l'astigmatismo, ma talvolta anche la miopia - che nel tempo diventano sempre più pronunciati. I difetti refrattivi causati dal cheratocono possono inizialmente essere corretti con occhiali o lenti a contatto; in seguito, quando la curvatura della cornea diventa molto irregolare, è necessario ricorrere a lenti a contatto specifiche. Nello stadio medio o avanzato possono insorgere complicanze quali la formazione di aree cicatriziali, opacizzazione della cornea, rottura della membrana di Descemet e idrope corneale, in questi casi l'utilizzo delle lenti a contatto diventa impossibile e/o inutile. Lo stadio più avanzato del cheratocono causa difetti visivi gravi e può essere trattato unicamente con il trapianto di cornea.
Il cheratocono è una patologia multifattoriale, ossia esistono determinate mutazioni genetiche che ne favoriscono l'insorgenza, però quest'ultima può essere determinata anche da altri fattori, quali traumi, infezioni, fattori ambientali, stili di vita e abitudini. Nella maggior parte dei casi, il fenotipo malato si presenta sporadicamente e all'improvviso in famiglie non affette; in alcuni casi, tuttavia, esiste una vera e propria familiarità della patologia, che in questi casi è ereditaria, ossia strettamente correlata alla presenza di determinate mutazioni genetiche. Lo studio dei geni responsabili del cheratocono viene effettuato analizzando famiglie con almeno due membri affetti.
Le informazioni ottenute dalla ricerca delle mutazioni responsabili del cheratocono permettono oggi di effettuare una valutazione del rischio per questa malattia mediante l'esecuzione di un test genetico. La valutazione del rischio per il cheratocono è a nostro avviso di fondamentale importanza nel percorso decisionale per la chirurgia refrattiva, in cui la riduzione dello spessore del tessuto corneale prodotta dal laser può rappresentare un importante fattore scatenante la patologia.
Oggi esistono diverse tecnologie diagnostiche in grado di generare un modello geometrico per identificare un cheratocono allo stadio iniziale e predire il possibile sviluppo.
Di anno in anno, tuttavia, ci accorgiamo che ciò che abbiamo considerato fino a ieri il "cutting edge" della tecnologia potrebbe risultare insufficiente nella diagnosi precoce del cheratocono, portandoci ad ammettere che la valutazione che avevamo fatto del paziente non era adeguata. Il cheratocono non è un'entità statica bensì dinamica, e i parametri oggi misurabili potrebbero non rappresentare un segnale premonitore per classificare un paziente tra quelli a rischio di malattie corneali ectatiche, ma ciò potrebbe cambiare nel tempo quando il cheratocono dovesse diventare più evidente o quando nuove tecniche più potenti dovessero rendersi disponibili.
Contrariamente ai test diagnostici basati su modelli tridimensionali della cornea e sulle sue proprietà visco-elastiche, i test genetici predittivi per il cheratocono, ma anche per altre forme meno comuni di ectasia corneale, permettono di superare le limitazioni menzionate sopra, poiché mentre le tecniche diagnostiche dipendono dal grado di sviluppo tecnologico del momento, il test genetico dipende direttamente dalla "realtà biologica" del nostro DNA.
Nei pazienti che desiderano sottoporsi alla chirurgia refrattiva, la valutazione del rischio di cheratocono nel processo di screening è necessaria affinché non venga lasciato alcun margine di dubbio o interpretazione, dato che il rischio di ectasia iatrogena o "non prevedibile" che può derivare dopo la chirurgia refrattiva potrebbe essere estremamente elevato e con conseguenze devastanti in alcuni pazienti.
Il test genetico rappresenta un'importante opportunità da molti punti di vista: esso infatti permette da un lato di selezionare adeguatamente i pazienti ottimizzando il monitoraggio nel caso in cui i risultati del test identifichino un potenziale rischio, e dall'altro risulta di aiuto nella modificazione della tecnica chirurgica selezionata originariamente, adattandola a un approccio terapeutico personalizzato con l'ausilio delle molte tecniche disponibili oggi, persino in pazienti con una condizione di ectasia, ad esempio intervenendo con tecniche di stabilizzazione della cornea in stadi molto precoci della patologia per ottimizzare i risultati.
L'introduzione del test genetico per il cheratocono permette inoltre di programmare ed eseguire studi clinici finalizzati a valutare i risultati refrattivi ottenuti in quei pazienti geneticamente classificati con diversi gradi di rischio di ectasia, indipendentemente che essi siano stati identificati o meno mediante i metodi diagnostici strumentali attualmente disponibili.